MODUL 3.1 Kopf, Nase, Mund, Augen, Ohren

Warum Untersuchung von Kopf und Hals?

Häufige Krankheitsbilder im Kopf-Hals-Bereich sind die Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis), die Mandelentzündung (Angina tonsillaris) oder die akute Mittelohrentzündung (Otitis media). Weitere Diagnosen sind Entzündungen der Speicheldrüsen (Sialadenitis), Entzündungen der Augen und Tumore im Kopf-Hals-Bereich. Im Kopf-Hals-Bereich machen sich auch viele systemische Erkrankungen bemerkbar: Die Anämie manifestiert sich als Blässe an Bindehaut, Lippen und im Mund. Chronische Erkrankungen der Leber zeigen sich durch Erweiterungen kleinster Blutgefäße (Teleangiektasien) und gelbe Skleren (Ikterus). Erkrankungen der Lunge zeigen sich u.a. durch blaue Lippen (Zyanose) oder atemsynchrones Nasenflügeln.

Für die Untersuchung verlassen Sie sich auf Ihre Sinne und einige Untersuchungsinstrumente (u.a. Otoskop), deren korrekte Handhabung essenziell ist.

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Autor*innen: Klaus Böhme, Michael Klock, Irmgard Streitlein-Böhme

Vorklinik: Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– eine orientierende Untersuchung von Kopf und Hals einschließlich der Schilddrüse und Lymphknoten sowie eine Otoskopie durchzuführen.
– mit Hilfsmitteln wie Untersuchungslampe, Mundspatel, Otoskop etc. umzugehen.
– Normalbefunde zu kennen.
– die erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens zu dokumentieren.

https://www.ukurs.uni-freiburg.de/wp-content/uploads/2023/03/2023_Ganzkoerper-Statusbogen.pdf

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Umgebung.
– Bitten Sie den*die Patient*in, sich Ihnen gegenüber entspannt hinzusetzen. Untersuchen Sie Kopf, Hirnnerven und Rachen von vorne, den Hinterkopf und Nacken ggf. auch von hinten.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Untersuchungsschritten (Inspektion, Palpation, …) Hinweise und Beispiele zu deren Dokumentation.
Lernen Sie, normale wie pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Erster Eindruck
Richten Sie Ihr Augenmerk zunächst auf:
– Kopfhaltung
– Kopfform
– Motorik und Mimik (z. B. hängender Mundwinkel bei Fazialisparese oder Hypomimie bei M. Parkinson)

Beurteilen Sie:
– Schädelkalotte
– Gesicht: Symmetrie, Haut, Ödeme, Tumore
– Kopfhaut und Haare

Der Kopf stellt eine sehr exponierte Körperregion dar. Die folgenden Bilder zeigen mögliche, spezielle Befunde:

Befund Kopf und Gesicht: [1] Angioödem (Quincke-Ödem), [2] Malignes Melanom (Schwarzer Hautkrebs), [3] Pigmentiertes Basalzellkarzinom (Basaliom), [4] Periokuläres Hämatom mit Rißquetschwunde

– Schädelkalotte: Abtasten der Schädelkalotte, um Hinweise auf Veränderungen (z. B. Verletzungen und Schwellungen nach Trauma) zu erhalten, die bei der Inspektion nicht aufgefallen sind.

– Druckschmerz über Nervenaustrittspunkten des N. trigeminus: symptomatische (z. B. Sinusitis, Meningitis, intrakranieller Druck) oder idiopathische Trigeminusneuralgie?

– Klopfschmerz über Nebenhöhlen (Sinus frontalis, Sinus maxillaris): z.B. bei Sinusitis

Normalbefund

“Haut unauffällig. Kopfhaltung und Mimik normal. Kein Druckschmerz der Kalotte, keine tastbaren Unregelmäßigkeiten. Supra-, infraorbitale und mentale Nervenaustrittspunkte indolent. Temporalarterien indolent. Kein Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen.”

Pathologischer Befund

Inspektion
– “Dysmorphien im Bereich X”
– “Prellmarke / Narbe / Impression / Liquorrhö / Liquorrhinorrhö” → Hinweis auf Trauma
– “Fehlhaltung des Kopfes im Sinne eines Torticollis” → z.B. Hinweis auf Trochlearisparese, zervikale Dystonie, Schonhaltung
– “Mimik auffällig im Sinne einer/eines:
– Facies Myopathica → Hinweis auf Muskelerkrankung
– Hypomimie / Amimie → Hinweis auf M. Parkinson / Depression
– Hypermimie / Grimassierens → Hinweis auf Chorea Huntington / psychogen
– Blepharospasmus / Tic”

Palpation
– “Lokaler / diffuser Klopfschmerz über…” → Hinweis auf Knochenprozess, Meningitis
– “Druckschmerzhafte Nervenaustrittspunkte” → Hinweis auf intrakranielle Drucksteigerung, Meningitis, Trigeminusneuralgie, Sinusitis
– “Druckdolente A. temporalis rechts / links / beidseits” → Hinweis auf Riesenzellarteriitis
– “Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen (NNH)” → Hinweis auf Sinusitis

Inspektion der Augenlider
– Schwellung, Vorwölbung, Stellungsanomalie (z. B. Lidödem, Ptosis oder Lagophthalmus)?

Inspektion der Skleren, Konjunktiven und der Korneae
– Farbveränderung, Rötung, Schwellung, Verletzung, Korneatrübung?

Mögliche Befunde bei der Inspektion der Augenregion:

Befunde Augen: [1] Xanthelasmen (Einlagerung von Cholesterin und anderen Fetten), [2] Okuläres Hämatom (Blaues Auge, “Veilchen”), [3] Konjunktivitis, [4] Bienenstich, [5] Ptosis

Palpation der Bulbi: Bitten Sie den*die Patient*in, nach unten zu blicken und palpieren Sie den Augapfel abwechselnd mit beiden Zeigefingern. Die Hände sind dabei am Kopf des*der Patient*in abgestützt
→ grobe Einschätzung des Augeninnendruckes: weich, druckschmerzhaft, verhärtet?

Inspektion Pupillen:
– Form → rund, entrundet
– Symmetrie → isokor, anisokor
– Weite → Miosis, Mydriasis

Pupillenreaktion: Lassen Sie den*die Patient*in in die Ferne blicken und halten Sie die Lampe so, dass das Licht von schräg unten einfällt (beides unterdrückt die Naheinstellungsmiosis). Betrachten Sie zunächst das beleuchtete Auge (direkte Lichtreaktion: Kontraktion der ipsilateralen Pupille). Achten Sie bei erneuter Beleuchtung desselben Auges auf das kontralaterale Auge (konsensuelle Lichtreaktion: Kontraktion der kontralateralen Pupille).
→ N. opticus (N. II; Afferenz)
→ N. oculomotorius (N. III; Efferenz)

Befunde – Pupillen und Augenmuskeln: [1] Miosis, [2] Mydriasis (medikamentös herbeigeführt), [3] Anisokorie, [4] Fehlinnervation des M. rectus lateralis links (Duane-Syndrom mit angeborener Schädigung des N. abducens, N. VI)

Für eine sensitive Prüfung auf eine Afferenzstörung sollte der Swinging Flashlight Test durchgeführt werden. Beleuchten Sie hierfür im abgedunkelten Raum linkes und rechtes Auge abwechselnd für jeweils 3 Sekunden. Die Lampe pendelt dabei direkt zwischen den beiden Augen hin und her. Blicken Sie immer das Auge an, das Sie gerade beleuchten. Normalerweise kontrahiert jede Pupille bei Beleuchtung, bevor sie wieder dilatiert und ihre Größe dann konstant bleibt.
Vergleichen Sie das Verhalten der beiden Pupillen bei Beleuchtung: Verengt sich eine Pupille verlangsamt oder erweitert sich sogar, hat dieses Auge eine afferente Störung.

Beispiele für eine Afferenzstörung sind z.B. eine Optikusneuritis oder Netzhautablösung.
Beispiele für eine Efferenzstörung sind z.B. eine Oculomotoriusparese oder ein Horner-Syndrom.

Prüfung der Augenmuskulatur: N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI)

Fixieren Sie ggf. das Kinn mit Ihrer freien Hand (verhindert die Kopfbewegung) und testen Sie die Folgebewegungen der Augen in vier Richtungen:
→ Abweichung, Nystagmus, gibt der*die Patient*in (z. B. horizontale/vertikale) Doppelbilder an?

Konvergenztest/Naheinstellungsreaktion:

Lassen Sie den*die Patient*in einen Gegenstand (z. B. einen Stift) fixieren. Führen Sie den Gegenstand langsam näher in Richtung Nasenwurzel heran.
→ Achten Sie auf beidseitige Miosis und Adduktion der Bulbi

Orientierende Prüfung der Sehfähigkeit und des Gesichtsfeldes

Visusprüfung: Leseprobe (z. B. Namensschild oder Zeitungsüberschrift vorlesen lassen), Fingerzählprobe bei ausgeprägter Seheinschränkung, genauere Visusprüfung mithilfe von Visustafeln (siehe auch Blockpraktikum Augenheilkunde)

Gesichtsfeld: Für eine orientierende fingerperimetrische Prüfung des Gesichtsfeldes positionieren Sie sich auf gleicher Höhe mit ca. 1m Abstand gegenüber dem*der Patient*in. Sie prüfen die Quadranten, indem Sie Ihre Finger mittig zwischen Ihnen und Ihrem Gegenüber am äußeren Rand der jeweiligen Quadranten bewegen. Fragen Sie, wann Ihre Finger nicht mehr zu sehen sind. Als Referenz nehmen Sie Ihr eigenes Gesichtsfeld (sofern keine Einschränkung besteht).

Normalbefund

“Augen fokussieren symmetrisch, gerade Kopfhaltung. Lidschlag und Lidbeweglichkeit seitengleich. Bulbi weich und elastisch. Bindehaut feucht und reizlos. Skleren porzellanweiß und eben. Hornhaut glatt und spiegelnd. Pupillen mittelweit, rund und isokor. Prompte Pupillenreaktion auf Licht sowie Naheinstellung. Augenfolgebewegungen koordiniert ohne pathologischen Nystagmus. Gesichtsfeld in allen Quadranten fingerperimetrisch unauffällig.”

Pathologischer Befund

Augenposition
– “Strabismus (Schielen) rechts/links nach außen/innen oben/unten”
– “Enophthalmus” → Hinweis auf z.B. Unterernährung
– “Exophthalmus” → Hinweis auf z.B. Hyperthyreose
– “Komplette / inkomplette Ptosis links / rechts / beidseits” → Hinweis auf z.B. Schädigung des N. oculomotorius, Myasthenia gravis, Trauma des M. levator palpebrae, Sympathikusschädigung (Horner Syndrom), Ptosis congenita

Palpation
– “Bulbi sehr weich” → Hinweis auf z.B. Phthisis Bulbi (Schrumpfung und Atrophie)
– “Bulbi steinhart” → Hinweis auf z.B. Glaukomanfall

Konjunktiven und Sklera
– “Gerötete Bindehaut mit Gefäßinjektionen, Juckreiz und wässriger Sekretion / mit purulentem Exsudat” → Hinweis auf Konjuktivitis allergischer / bakterieller Genese
– “Blasse Konjunktiven” → Hinweis auf z.B. Anämie
– “Gerötete / geschwollene / bläuliche Skleren / ” → z.B. Hinweis auf z.B. Skleritis bei rheumatischen Erkrankungen, Blaufärbung bei Osteogenesis imperfecta
– “mit Sklerenikterus” → z.B. bei Cholestase

Hornhaut
– “Gräulich getrübte Kornea” → Hinweis auf z.B. Infiltrat, Entzündung oder Hornhautnarbe

Fingerperimetrie
– “Fingerperimetrisch war ein Quadranten- / Halbseitenausfall rechts / links / beidseits in folgenden Bereichen auffällig”

Pupillen
– “Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion eines Auges mit vorhandener Reaktion bei Beleuchtung des anderen Auges” → Störung des afferenten Schenkels (z.B. N. opticus)
– “Verzögerung / Ausfall der direkten und konsensuellen Lichtreaktion auch bei Beleuchtung des anderen Auges” → Störung des efferenten Schenkels (z.B. N. oculomotorius)

Augenfolgebewegung
– “Abweichen / Zurückbleiben des rechten / linken Auges nach X” → Hinweis auf eine Augenmuskelschädigung oder Hirnnervenläsion der HN III, IV und VI
– “Hoch- / mittel- / niedrigfrequenter, grob- /mittel- /feinschlägiger Nystagmus” → Hinweis auf eine Störung Vestibularorgans
– “Pathologische Konvergenzreaktion bei fehlender Adduktion der Bulbi / Verengung der Pupillen” → Hinweis auf Schädigung des N. oculomotorius

Beurteilen Sie die Nase bezüglich:
– Fehlstellung, Schwellungen, Blutung
– Nasenflügeln (= Zeichen für Luftnot bei Kindern)

Befunde – Nase: [1] Höckernase (Adlernase), [2] Epistaxis (Nasenbluten), [3] Rosazea (Kupferrose), [4] Fibröse Nasenpapel (gutartige Gewebeneubildung), [5] Impetigo der Nase, [6] Nasenpolyp, [7] Nasenpolyp (Rhinoskopie)

Palpieren Sie die Nase und v.a. den knöchernen Nasenrücken:
– Sind Nasenrücken und Nasenbein intakt, verschieblich oder schmerzhaft?

Normalbefund

“Gerade Nase. Glatte und reizlose Haut. Nasenöffnung frei. Intaktes Nasenskelett, keine Septumdeviation. Schleimhaut glatt und reizlos.”

Pathologischer Befund

Inspektion
– “Schiefstand / Deformität / Rötung / Entzündung im Bereich X”
– “Starke Sekretion / Raumforderung / Schwellung”

Palpation
– “Krepitationen und Druckschmerz bei Palpation der Nase. Knöcherne Stufe palpabel.” → Hinweis auf Zustand nach Trauma

Drücken Sie die Zunge evtl. mit einem Spatel nach unten, ohne dass ein den Rachen verdeckender Zungenwulst entsteht.
Beurteilen Sie:
– Mundschleimhut, Mundboden, Rachen, Gaumen, Zahnfleisch → Entzündungen, Aphten, Beläge
– Tonsillen → Vergrößerung, Rötungen oder Beläge
– Zungenseite und -unterseite → Belag, gestautes Venengeflecht (z.B. bei Herzinsuffizienz)
– Zahnstatus → Karies, saniertes Gebiss, Zahnprothesen
– Ausführungsgänge der Speicheldrüsen

Befunde – Mund: [1] Normalbefund Rachen, [2] Beidseitige Angina (Rachenentzündung), [3] Scharlachzunge, [4] Linksseitige Hypoglossus-Parese, [5] Schwere Candidose (Mundsoor), [6] Mundsoor, [7] Aphten

Beweglichkeit des Gaumenzäpfchens bei Phonation: Lassen Sie den*die Patient*in „Ah“ sagen
→ physiologisch: zentriertes Zäpfchen (schwingt zu beiden Seiten) und symmetrischer weicher Gaumen
→ pathologisch (Läsion N. glossopharyngeus, N. IX): das Zäpfchen weicht zur gesunden Seite ab und der weiche Gaumen ist auf der Läsionsseite abgesunken (= Kulissenphänomen)

Besteht Heiserkeit (z.B. Läsion N. vagus, N. X)?

Beweglichkeit der Zunge: Lassen Sie den*die Patient*in die Zunge herausstrecken und zu beiden Seiten bewegen.
→ pathologisch: bei einseitiger Hypoglossusparese (N. XII) weicht die Zunge zur Läsionsseite ab [Bild 4]

Befunde – Mund: [1] Normalbefund Rachen, [2] Beidseitige Angina (Rachenentzündung), [3] Scharlachzunge, [4] Linksseitige Hypoglossus-Parese, [5] Schwere Candidose (Mundsoor), [6] Mundsoor, [7] Aphten

Normalbefund

"Gleichmäßiges Lippenrot, Mundschleimhaut feucht und rosig. Zahnstatus unauffällig, Speichel klar und dünnflüssig, Einmündung der Speicheldrüsen reizlos, Drüsen nicht druckdolent. Zunge hellrot, feucht und beweglich. Tonsillen reizlos. Uvula mittig, Gaumenbögen symmetrisch, auch unter Phonation. Kein auffälliger Foetor ex ore. (= Mundgeruch)"

Pathologischer Befund

Schleimhäute
- "Auffällig blasse / zyanotische / gerötete Schleimhäute" → Hinweis auf eine Anämie / zentrale Zyanose / Entzündung
- "Im Bereich der Schleimhäute zeigte sich eine Leukoplakie / Aphten / Beläge" → Hinweis auf einen (viralen) Infekt, Leukoplakie auch bei Rauchern oder schlecht sitzenden Zahnprothesen

Speicheldrüsen
- "Papille des Ductus parotideus prominent und gerötet. Druckdolente, geschwollene Speicheldrüsen. Putrider (fauler) und zähflüssiger Speichel mit Blutbeimischungen." → Hinweis auf eine Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung)

Zunge
- "Abweichung der Zunge zur rechten / linken Seite" → Hinweis auf eine Schädigung des N. hypoglossus
- "Atypische Beläge, Borken, Verfärbung" → Hinweis auf Exsikkose (Dehydratation) oder Infekte
- "Lackzunge" → Hinweis u.a. auf Vitamin B12 Mangel bei Leberinsuffizienz (Leberhautzeichen)

Rachen / Tonsille
- "Rachen und Gaumenbögen gerötet; Tonsillen geschwollen, gerötet und belegt / mit Stippchen" → Hinweis auf eine Tonsillitis
- "Asymmetrische Gaumenbögen / Abweichung der Uvula nach rechts/links bei Phonatio" → Hinweis auf eine Parese des N. glossopharyngeus
- "Z.n. Tonsillektomie" → entfernte Mandeln

Inspektion des Außenohres (auch hinter der Ohrmuschel)
- Hautläsionen, Deformitäten, Schwellung, Rötung?

Befunde - Mund: [1] Normalbefund linkes Trommelfell, [2] Akute Otitis media (Mittelohrentzündung), [3] Otitis externa (Gehörgangsentzündung)

Auffälligkeiten bei der Palpation des Ohres und der Umgebung

- Tragusdruckschmerz → z.B. bei Otitis
- Druckschmerz bzw. Klopfschmerz über dem Mastoid → z.B. bei Mastoiditis im Rahmen einer Otitis media

Otoskopie des linken Ohres: Ziehen Sie die Ohrmuschel mit der rechten Hand nach hinten oben (der Gehörgang wird dadurch gerade). Stützen Sie Ihre linke Hand am Kopf des*der Patient*in ab (bei unvorhergesehener Bewegung des Gegenübers wird so verhindert, dass Gehörgang und Trommelfell durch den Otoskoptrichter verletzt werden).
Otoskopie des rechten Ohres: Handwechsel.

→ Äußerer Gehörgang und Trommelfell: Sekretion, Rötung, Schwellung, Lichtreflex, Umbo

Orientierende Prüfung der Hörfähigkeit: Reiben Sie Ihre Finger abwechselnd rechts und links nahe am Ohr aneinander. Fragen Sie, ob dies beidseits gleich wahrgenommen wird.

Bei Verdacht auf einseitige Hypakusis:
Weber- und Rinne-Versuch (mit Stimmgabel) zur Differenzierung von Schallleitungs- und Schallempfindungsstörung. Führen Sie stets beide Versuche zusammen durch (zuerst Weber, dann Rinne).

Normalbefund

"Stellung und Form unauffällig. Haut glatt und reizlos. Schmerzlose, flexible Ohrmuschel. Kein Tragusdruckschmerz. Gehörgang reizlos und frei. Trommelfell trocken, reizfrei, perlmuttfarben, Lichtreflex vorn unten. Valsalva-Manöver physiologisch (= Druckausgleich durch Patient*in während der Otoskopie → das Trommelfell sollte sich leicht dem Untersucher entgegenwölben)."

Pathologischer Befund

Inspektion
- "Abstehendes Ohr mit verstrichener retroaurikulärer Umschlagsfalte" → Hinweis auf Mastoiditis
- "Rötung / Schwellung im Bereich X" → Hinweis auf eine Entzündung (Entzündungszeichen bei Perichondritis unter Aussparung des Ohrläppchens)

Palpation
- "Es besteht ein Tragusdruckschmerz" → Hinweis auf eine Otitis externa
- "Klopfschmerz über dem Mastoid" → Hinweis auf eine Mastoiditis

Otoskopie
- "Otoskopisch zeigte sich der Gehörgang gerötet und geschwollen, evtl. nässend" → Hinweis auf Otitis externa
- "Otoskopisch zeigte sich das Trommelfell gerötet / matt / vorgewölbt / mit Bläschen / perforiert / vernarbt" → Hinweis auf Myringitis oder Z.n. Myringitis bei Otitis media
- "Flüssigkeitsspiegel hinter dem Trommelfell" → Hinweis auf Otitis media
- "Keine Bewegung des Trommelfells beim Valsalva-Manöver auslösbar" → Hinweis auf undurchgängige Tuba eustachii
- "Hörbares Geräusch bei Valsalva-Manöver" → Hinweis auf ein perforiertes Trommelfell