6.2 Untersuchung der Gelenke

Warum Untersuchung der großen Gelenke?

Die Arthrose (“Gelenkverschleiß”) von v. a. Hüfte, Knie und Schulter ist eine sehr häufige Erkrankung, welche durch andere Volkskrankheiten wie das metabolische Syndrom begünstigt wird. In der Unfallambulanz begegnet Ihnen alles, was mit Gelenken zu tun hat: von der einfachen Prellung bis hin zum Knochenbruch oder der berüchtigten “unhappy triad” des Knies durch Ski-Unfälle oder Fußballspiele. Wie aber halten Sie das Bein, um die Außenbänder des Knies zu testen? Welche Strukturen gilt es bei dem häufigen Supinationstrauma (“Umknicken”) des Sprunggelenkes zu testen?

Varianten und Fehler: Die hier beschriebenen und gezeigten Untersuchungstechniken zeigen häufig nur eine mögliche Variante zum Vorgehen. Abweichende Techniken können ebenfalls zielführend sein. Etwaige Fehler bitten wir Sie gerne an uns rückzumelden.

Autor*innen: Ludger Keßel, Bert Huenges, Irmgard Streitlein-Böhme

Die Studierenden lernen bis zum 1. Semester des 2. Studienabschnitts:

– die Untersuchung der großen Gelenke, insbesondere des Kniegelenkes durchzuführen.
– auf Veränderungen wie Schwellungen und Ödeme der Extremitäten zu achten.
– Normalbefunde zu erkennen.
– die erhobenen Befunde in einfacher Form unter Verwendung des Statusbogens zu dokumentieren.

– Sorgen Sie für eine ruhige und vertrauensvolle Atmosphäre.
– Die Untersuchung der Gelenke der Extremitäten erfolgt von proximal nach distal.
– Grundsätzlich werden Gelenke im Seitenvergleich untersucht.
– Beginnen Sie mit der Inspektion und Palpation. Achten Sie auf Fehlstellungen, Schwellungen, Ödeme, Hautveränderungen oder Temperaturunterschiede.
– Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit im Seitenvergleich aus der Neutral-Null-Stellung: Die Person steht aufrecht, die Arme hängen entspannt, die Daumen sind nach vorn gerichtet, die Füße stehen parallel. Ellenbogen und Kniegelenke sind i. d. R. nicht komplett gestreckt.

Unter dem Reiter Dokumentation erhalten Sie bei den einzelnen Gelenken Hinweise und Beispiele zur  Dokumentation.
Lernen Sie, normale und pathologische Untersuchungsbefunde zu dokumentieren.

Des weiteren erhalten Sie einen Einblick in Befunde möglicher Erkrankungen der einzelnen Organsysteme bzw. Regionen.

Eine standardisierte Bestimmung des Bewegungsumfanges eines Gelenkes erfolgt ausgehend von der Neutral-Null-Stellung.

Neutral-Null-Methode
Bei der Neutral-Null-Methode werden für die jeweiligen Bewegungsausmaße die Winkel angegeben. Wenn die Neutral-Null-Stellung eingenommen werden kann, steht in der Mitte eine Null.

Das Bewegungsausmaß wird mit drei Maßzahlen dokumentiert:

1. maximale Auslenkung in eine Richtung (Extension / Abduktion / Außenrotation)
2. Neutralstellung
3. maximale Auslenkung in die andere Richtung (Flexion / Adduktion / Innenrotation)

Beispiel: Halswirbelsäule Reklination / Neutralstellung / Inklination → 45° / 0° / 45°

Auch das Defizit eines Bewegungsausmaßes kann so dokumentiert werden.

Beispiel: Ellenbogengelenk

Extension / Flexion 10° / 0° / 150° → Normalbefund

Extension / Flexion 0° / 20° / 110° → Das Gelenk kann nicht über 20° Beugung hinaus gestreckt werden (Streckdefizit), zudem wird nicht die volle Beugung erreicht (Beugedefizit).

Inspektion
Betrachten Sie Schultern und proximale Oberarme
→ Bestehen Muskelatrophien, Schwellungen oder Fehlstellungen (z. B. bei Schulterluxation)?

Palpation
Gehen Sie von medial nach lateral vor, um keine Struktur zu vergessen.

Palpieren Sie folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:
– Sternoclavicular-Gelenk (SC) 
– Klavikula (C)
– Acromioclavicular-Gelenk (AC)
– Acromion
– Spina scapulae (Sc)
– Tuberculum minus (Tm)
– Tuberculum majus (TM) 
– lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis (SI)

Bewegungsausmaß: Orientierung

Zur orientierenden Beurteilung der aktiven Beweglichkeit führt der*die Patient*in den Schürzengriff (Innenrotation, Retroversion, Adduktion) sowie den Nackengriff (Außenrotation, Anteversion, Abduktion) aus.

Anteversion/Retroversion 150-170° / 0° / 40°

Abduktion/Adduktion 180° / 0° / 20-40°

Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation/Innenrotation 40-60° / 0° / 95°

Bei um 90° abduziertem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation/Innenrotation 70° / 0° / 70°

Bewegungsausmaß: genaue Prüfung

Zur genauen Prüfung der aktiven Beweglichkeit im Schultergelenk, lassen Sie den*die Patient*in die einzelnen Bewegungen ausführen.

-→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Bestehen Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie ein Krepitieren im Gelenk feststellen?

Häufig sind Einschränkungen der Bewegungsausmaße auf Läsionen der Rotatorenmanschette zurückzuführen. Dazu zählen die folgenden Muskeln:

Normalbefund

“Schulterstand gerade, Konturen symmetrisch, kein Druckschmerz über AC-Gelenk, Proc. coracoideus, Clavicula, Sternoclaviculargelenk und Sulcus intertuberculari sowie am Tuberculum majus und minus. Nacken- und Schürzengriff möglich, Funktion der Rotatorenmanschette intakt.”

Physiologisches Bewegungsausmaß

Anteversion / Retroversion: 150-170° / 0° / 40°
Abduktion / Adduktion: 180° / 0°/ 20-40°
Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation / Innenrotation 40-60° / 0° / 95°
Bei um 90° abduziertem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Außenrotation / Innenrotation 70° / 0° / 70°

Pathologischer Befund

Inspektion
– “Bei der Inspektion zeigte sich ein Schulterschiefstand” → Hinweis auf z.B. Skoliose, Läsion des N. accessorius (Ausfall M. trapezius)
– “Es bestand eine Stufenbildung am Sternoclaviculargelenk / Acromioclaviculargelenk bzw. ein Hochstand der Klavikula” → Hinweis auf z.B. Trauma
– “Bei Inspektion der Muskulatur fiel ein prominenter distaler Muskelbauch des M. biceps auf” → Hinweis auf z.B. Bizepssehnenruptur

Palpation
– “Es bestand ein Druckschmerz über dem AC-Gelenk / Proc. coracoideus / Clavicula und Sternoclaviculargelenk / Tuberculum majus und minus / Sulcus intertubercularis” → Hinweis auf z.B. Arthrose, Bandverletzung, Fraktur, Luxation, Tendinitis

Globaltests
– “Beim Nackengriff konnte die Endposition nicht erreicht werden” → Hinweis auf eingeschränkte Abduktions- / Außenrotationsfähigkeit
– “Beim Schürzengriff konnte die Endposition nicht erreicht werden” → Hinweis auf eingeschränkte Adduktions- / Innenrotationsfähigkeit

Impingement-Syndrom
– “Es bestand ein schmerzhafter Bogen ab einer Abduktion von 70 – 120°” → Hinweis auf subakromiale Enge = Impingement
– “Es bestand ein schmerzhafter Bogen ab 120°” → Hinweis auf AC-Gelenksarthrose (Kompression des AC-Gelenks bei Abduktion über 120°)

Rotatorenmanschette
– “Bei der Kraftprüfung der Rotatorenmanschette ergab sich ein Kraftdefizit folgender Muskeln: X” → Hinweis auf Läsion des entsprechenden Muskels oder innervierenden Nervs

Inspektion
Inspizieren Sie das Ellenbogengelenk auf Verletzungen, Schwellungen und Fehlstellungen.

Palpation
Palpieren Sie bei 90° Beugung:
– den medialen und lateralen Epicondylus
– das Olecranon
– den Radiuskopf
– sowie die Sehnenansätze am lateralen und medialen Epicondylus

– Bestehen Schwellungen und Druckschmerzhaftigkeit (z. B. bei Bursitis olecrani)?
– Bestehen Muskelatrophien?
– Beurteilen Sie die Achse in voller Extension und Supination (normale Valgusstellung bei Männern bis 10°, bei Frauen bis 20°).

Flexion/Extension 130-150° / 0° / 10°
Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Pro- und Supination je 80-90°

Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit des Ellenbogengelenks.
→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes, Schmerzen bei der Bewegung?
→ Können Sie ein Krepitieren im Gelenk feststellen?

Normalbefund

“Valgusstellung zwischen 5° und 10°, kein Druckschmerz, keine Schwellungen, Gelenk frei beweglich, leichte Hyperextension (v.a. bei Frauen physiologisch).”

Physiologisches Bewegungsausmaß

Fexion/Extension 130-150° / 0° / 10°
Bei anliegendem Oberarm und 90° Flexion im Ellenbogengelenk: Pro- und Supination je 80-90°

Pathologischer Befund

– “Bei Inspektion der Armachsen zeigte sich eine Varusstellung (Ulnardeviation) / Valgusstellung (Radialdeviation) >20°”
– “Bei Inspektion der Gelenkkonturen zeigte sich eine Schwellung / Rötung / ein Erguss im Bereich X” → Hinweis auf z.B. Entzündung

Palpation
– “Schwellung und schmerzhafte Palpation des Olecranon” → Hinweis auf z.B. Bursitis olecrani
– “Druckschmerz über Epicondylus lateralis” → Hinweis auf Tennisellenbogen (Epicondylitis humeri radialis)
– “Druckschmerz über Epicondylus medialis” → Hinweis auf Golferellenbogen (Epicondylitis humeri ulnaris)

Bewegungsumfang
– “Bei der Prüfung des Bewegungsumfangs zeigte sich ein Widerstand am Bewegungsende”
→ Widerstand hart federnd: Hinweis auf kapsulären Widerstand infolge einer Kapselschrumpfung nach Ruhigstellung
→ Widerstand weich federnd: muskulärer Widerstand infolge myotendinöser Verkürzung

Inspektion

Bitten Sie den*die Patient*in, die Schuhe auszuziehen und sich bis auf die Unterhose zu entkleiden.
Betrachten Sie zunächst das Stand- und Gangbild des*der Patient*in und inspizieren Sie die unteren Extremitäten danach an dem*der liegenden Patient*in.

→ Auffälligkeiten im Stand- oder Gangbild (z. B. Trendelenburg-Hinken)?
→ Beckenstand (tasten Sie die Cristae iliacae)?
→ Fehlstellungen (z. B. Außenrotation bei Schenkelhalsfraktur)?
→ Längendifferenz (Beinlänge von der Spina iliaca anterior superior bis zum Innenknöchel)?

Palpation

Palpieren Sie beidseits folgende Strukturen und achten Sie auf Druckschmerzhaftigkeit:
– Crista iliaca (z. B. bei Entzündung von Sehnenansätzen)
– Leiste (z. B. bei Coxarthrose)
– Trochanter major (z. B. bei Bursitis trochanterica)

Flexion/Extension: 130-140° / 0° /10-20°
Abduktion/Adduktion: 40-50° / 0° / 20-30°
Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk: Außenrotation/Innenrotation: 40-50° / 0° /30-40°

Überprüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit in Rückenlage (Ausnahme: Prüfung der Extension in Seit- oder Bauchlage). Bei Abduktion/Adduktion bleibt das Knie gestreckt, bei Außenrotation/ Innenrotation werden Hüfte und Knie um 90° gebeugt.

Tipp:  Fixieren Sie das Becken bei der Untersuchung, um ein Mitbewegen der LWS zu vermeiden.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie Krepitationen oder Schnappphänomen im Gelenk (= Zurückschnellen der kommunizierenden Gelenkfläche) feststellen?
→ Ist ein Stauchungsschmerz auslösbar, wenn Sie das Bein in Richtung Hüfte drücken?

Normalbefund

“Beckengeradstand, Beckenkamm, Trochanter major und Leiste schmerzlos tastbar, Hüfte frei beweglich.”

Physiologisches Bewegungsausmaß

Flexion/Extension: 130-140° / 0° /10-20°
Abduktion/Adduktion: 40-50° / 0° / 20-30°
Bei 90° Flexion im Hüft- und Kniegelenk
Außenrotation/Innenrotation: 40-50° / 0° /30-40°

Pathologischer Befund

Inspektion
– “Der rechte Oberschenkel ist inspektorisch außenrotiert” → Hinweis auf z.B. Schenkelhalsfraktur
– “Inspektorisch zeigte sich ein Beckenschiefstand” → Hinweis auf z.B. Beinlängendifferenz >1,5 cm
– “Bei Inspektion der Beinachsen fiel eine Fehlstellung im Sinne von Coxa vara / valga auf” → Hinweis auf z.B. Epiphysiolysis capitis fermoris, M. Perthes, M. Paget (die genaue Bestimmung des CCD Winkels ist nur mittels Bildgebung möglich)

Palpation
– “Crista iliaca rechts schmerzhaft palpabel” → Hinweis auf z.B. Entzündung von Sehnenansätzen
– “Trochanter major links schmerzhaft palpabel” → Hinweis auf z.B. Bursitis trochanterica

Betrachten Sie das Knie im Stehen von vorne (Frontalebene) bei zusammengestellten Füßen.
– Besteht ein Genu varum bzw. valgum (= O- bzw. X-Beine)?
Betrachten Sie das Knie im Stehen von der Seite (Sagittalebene).
– Besteht ein Genu recurvatum (= überstrecktes Kniegelenk)?
Tipp: Bei zusammengestellten Füßen berühren sich normalerweise Malleolen und Femurkondylen. Für eine exakte Einschätzung, ob ein Genu varum/valgum vorliegt, werden die Abstände gemessen

Achten Sie bei dem*der liegenden Patient*in auf Auffälligkeiten:
– Bestehen Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung)?
– Gibt es Narben, Hautveränderungen?
– Besteht eine Atrophie der Oberschenkelmuskulatur?

Befunde Inspektion Knie

Palpieren Sie beide Kniegelenke im Seitenvergleich
– Besteht ein Temperaturunterschied (Hinweis auf Entzündung)?

Palpieren Sie folgende Strukturen auf Druckschmerzhaftigkeit:
– Patella (P)
– lateraler und medialer Tibiakondylus (lTc, mTC), Tuberositas tibiae (Tt), Fibulaköpfchen
– lateraler und medialer Gelenkspalt
– Seitenbandansätze
– Kniekehle → Tasten Sie eine Schwellung in der Kniekehle (z.B. Bakerzyste)?

Tipp: Der laterale und mediale Gelenkspalt lassen sich in Innen- bzw. Außenrotationsstellung bei leichter Kniebeugung besser tasten.

Komprimieren Sie den Recessus suprapatellaris und drücken Sie gleichzeitig auf die Patella
→ Bei intraartikulärem Erguss: Phänomen der „Tanzenden Patella“

Flexion/Extension 120-150° / 0° / 5-10°
(Außenrotation/Innenrotation 25-30° / 0° / 10°)*

Prüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit des Kniegelenkes.
– Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes?
– Sind die Bewegungen schmerzhaft eingeschränkt?

* Das Kniegelenk besitzt auch Freiheitsgrade in der Rotationsebene. Dies nutzen Sie z.B. beim Steinmann I-Test. Die Prüfung der Rotation findet in der allgemeinmedizinischen Praxis jedoch nicht statt.

Seitenbandstabilität: Prüfen Sie das gestreckte Kniegelenk auf laterale Aufklappbarkeit.

Es gibt auch Tests bei leichter Beugung, die bei entspannter Gelenkkapsel spezifischer das Seitenband testen, jedoch ist hier auch im gesunden Zustand eine leichte Aufklappbarkeit vorhanden, die nicht pathologisch ist.

Stabilität des vorderen und hinteren Kreuzbandes („vordere und hintere Schublade“)
Bei 90° gebeugtem Unterschenkel umfassen Sie mit beiden Händen den proximalen Unterschenkel und fixieren diesen, indem Sie sich auf den Fuß des*der Patient*in setzen. Bewegen Sie den Unterschenkel ruckartig gegen den Oberschenkel nach vorne / hinten (vordere / hintere Schublade).

→ Verspüren Sie keinen harten Anschlag, liegt eine vordere bzw. hintere Kreuzbandruptur vor!

Innen- und Außenmeniskus

Mit Hilfe der Steinmann-Tests lässt sich die Lokalisation einer Meniskusläsion grob differenzieren
Steinmann I: Passive Außen- bzw. Innenrotation des Kniegelenks in Flexion (30-90°)
→ Schmerzen bei Außenrotation: Läsion des Innenmeniskus
→ Schmerzen bei Innenrotation: Läsion des Außenmeniskus
Steinmann II: Durchführung einer passiven Flexion des Kniegelenks aus der Neutral-Null-Stellung.
→ Wandert der Schmerz in die Kniekehle, liegt eine Schädigung des Innenmeniskushinterhornes vor.

Normalbefund

“Kniegelenk frei beweglich, Bewegungsumfang o.p.B. (ohne pathologischen Befund), kein Druckschmerz über Gelenkspalten, Bandansätzen und Knochen, kein Erguss, keine Entzündung. Seitenbänder und Kreuzbänder stabil, Menisken intakt, keine Bakerzyste tastbar.”

Physiologisches Bewegungsausmaß

Flexion/Extension 120-150° / 0° / 5-10°
(Außenrotation/Innenrotation 25-30° / 0° / 10° )

Pathologische Befunde

– “tanzende Patella” → Hinweis auf Gelenkerguss
– “Schwellung in der Kniekehle tastbar” → Hinweis auf Bakerzyste
– “Erhöhte Verschieblichkeit der Tibia nach hinten / vorne gegen das Femur beim Schubladentest” → Hinweis auf Kreuzbandläsion
– “Steinmann I bei Außen- / Innenrotation schmerzhaft” → Hinweis auf Läsion des Innen-/Außenmeniskus

Inspektion
Bitten Sie den*die Patient*in, die Schuhe und Socken auszuziehen.
→ Gibt es Hinweise auf Verletzungen wie z. B. Wunden, Schwellungen, Rötungen?
→ Besteht eine Fußdeformität (z. B. Platt-, Spreiz-, Knick-Senk-, Klumpfuß)?
Betrachten Sie hierzu auch das Fußlängsgewölbe (abgeflacht bei Plattfuß), das Fußquergewölbe (abgeflacht bei Spreizfuß) und von hinten die Ferse des*der stehenden Patient*in (Valgusstellung bei Knick-Senk-Fuß).

Betrachten Sie das Stand- und Gangbild.
→ Können Sie ein Hinken beobachten?

Palpation
Palpieren Sie folgende Strukturen auf Druckschmerzhaftigkeit:
– Außenknöchel (AK) und -bänder (von anterior nach posterior: Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare, Lig. talofibulare posterius)
– Innenknöchel (IK) und -bänder (Lig. deltoideum)
– vorderer Gelenkspalt des OSG
– Metatarsalknochen
– Achillessehne (AS) und -sehnenansatz

Wichtige Palpationspunkte bei Supinationstrauma:
– Fibulaköpfchen (ggf. frakturiert: „Maisonneuve-Fraktur“)
– Metatarsale-V-Basis MT5b, ggf. Abrissfraktur durch die Sehne des M. peroneus brevis)
– Os metatarsale I (MT1, ggf. Abrissfraktur durch die Sehne des M. peroneus longus)
– Kompression auf Höhe der Syndesmose oberhalb der Malleolen (ggf. rupturiert)

Dorsalextension / Plantarflexion OSG 30° / 0° / 50°
Pronation / Supination USG 10° / 0° / 20°

Überprüfen Sie die aktive und passive Beweglichkeit im Sprunggelenk.
– Zur Plantarflexion/Dorsalextension im OSG muss die Achillessehne entspannt sein. Hierfür liegt der*die Patient*in auf dem Rücken und hält das Knie gebeugt.
– Zur Pronation/Supination fixieren Sie mit einer Hand von dorsal den Unterschenkel. Bei der aktiven Prüfung bewegt der*die Patient*in den lateralen (Pronation) bzw. medialen (Supination) Fußrand nach oben. Bei der passiven Prüfung drehen Sie mit Ihrer freien Hand den Rückfuß nach außen bzw. innen.

→ Bestehen Einschränkungen des Bewegungsausmaßes? Schmerzen bei Bewegung?
→ Können Sie Krepitationen im Gelenk feststellen?
→ Finden Sie eine vermehrte Aufklappbarkeit als Zeichen einer Sprunggelenksinstabilität?

Führen Sie den Aufklapptest durch: Bei fixiertem Unterschenkel und 20° Plantarflexion kippen Sie den Rückfuß nach innen bzw. außen.
→ vermehrte Aufklappbarkeit des Fußes: Hinweis auf Sprunggelenksinstabilität

Normalbefund

“Sprungelenk frei beweglich, Bewegungsumfang o.p.B. (ohne pathologischen Befund), kein Druckschmerz über Gelenkspalt und Bandansätzen.”

Physiologisches Bewegungsausmaß

Dorsalextension / Plantarflexion OSG 30° / 0° / 50°
Pronation / Supination USG 10° / 0° / 20°

Pathologische Befunde

– “Gehstrecke unter 4 Schritten bei voller Belastung, Druckschmerz über Os naviculare / Os metatarsale V” → Hinweis auf Supinationstrauma
– “Beweglichkeit eingeschränkt: OSG 10° / 0° / 50°”