Sonografiekurs

Die Studierenden lernen im Sonografiekurs:

– die allgemeinen Regeln der Sonografie
– die Standardschnitte der Oberbauchsonografie
– die Dokumentation einer Standard Oberbauchsonografie

Schnittebenen

Als Sagittalebene wird eine sich vom Rücken zum Bauch erstreckende Ebene bezeichnet. Beim Blick auf eine Sagittalebene sieht man eine seitliche Ansicht des Körpers.

Als Transversalebene oder Horizontalebene bezeichnet man eine Ebene senkrecht zur Längsachse, beim stehenden Menschen also eine horizontale Ebene.

Wie funktioniert Ultraschall?

Ultraschall dringt vom Schallkopf ins Gewebe ein und wird dort von unterschiedlicher Materie (Luft, Flüssigkeit, solides Gewebe) unterschiedlich stark reflektiert. Der Schallkopf wird umgeschaltet und nimmt als Empfänger den reflektierten Schall wieder auf. “Viel” reflektierter Schall wird im Bild als heller Punkt wiedergegeben, “wenig” reflektierter Schall als dunkler Punkt.

Strukturen geringer Echogenität werden also dunkel bzw. schwarz, Strukturen hoher Echogenität werden hell oder weiß dargestellt. Gering echogen sind vor allem Flüssigkeiten wie Harnblaseninhalt und Blut. Eine hohe Echogenität besitzen Knochen, Gase und sonstige, stark Schall reflektierende Material-Grenzflächen.  (Quelle: Wikipedia)

Grundregeln:

Geben Sie eine ausreichende Menge Gel auf die zu untersuchende Region. Der Patient sollte entspannt auf dem Rücken liegen und die Arme neben dem Körper ablegen.

H-H-H: Hartes Material, hohe Reflektion, heller Punkt

W-W: Weiches Material erzeugt wenig Reflektion und erscheint dunkel.

Ausnahme:
Luft ist flüchtig, erzeugt aber eine helle Reflexantwort mit Schallschatten!

Zur Darstellung des Oberbauchs gehen wir von 9 Standardeinstellungen aus, die wir auch dokumentieren. Diese Schnittebenen orientieren sich daran, was die KV Südbaden an Dokumentation verlangt.

1.Schnitt: Die Leber im Horizontalschnitt. Im Horizontalschnitt wird die Leber komplett durchgefächert und in allen Abschnitten dargestellt.

2.Schnitt: Die Leber im Sagittalschnitt

3. Schnitt: Die Gallenblase im Sagittalschnitt.

Von dem Sagittalschnitt ausgehend wird die Gallenblase durchgefächert und durchrotiert, um alle Abschnitte zu erfassen.

4.Schnitt: Die Niere rechts im Sagittalschnitt

5.Schnitt: Die Niere links im Sagittalschnitt

6.Schnitt: Die Milz in 2 Ebenen

7.Schnitt: Das Pankreas im Horizontalschnitt

8. Schnitt: Die Aorta im Sagittalschnitt

9. Schnitt: Die V. cava im Sagittalschnitt

Prinzip:
Wenn ein Organ mit seiner Hauptachse sagittal liegt, machen wir als führenden Schnitt einen Sagittalschnitt (z.B. bei der Niere), wenn ein Organ mit der Hauptachse horizontal liegt, machen wir zunächst einen Querschnitt (z.B. beim Pankreas). In der klinischen Untersuchung ergänzen wir in der Regel eine 2.Ebene zur Kontrolle.

Wir setzen den Schallkopf unter dem Rippenbogen an und rotieren ihn um 20 Grad an den Rippenbogen heran. Wenn der Patient nun einatmet, schiebt sich die Leber nach kaudal unter den Schallkopf und wir erhalten ein Querschnittsbild der Leber.

Die dorsale und ventrale Begrenzung der Leber und die Lebergefässe sind sichtbar, sowie der Ductus hepaticus dexter. Das Parenchym zeigt ein normales Muster von regelmäßigen Reflexen. Die Pfortaderäste sind hell begrenzt, mit jedem von ihnen verlaufen jeweils ein Ast des Gallengangs und ein Ast der Leberarterie. Zur Unterscheidung können wir den Doppler verwenden: erhalten wir in dem schmalen Begleitgang der Pfortader ein pulsierendes Farbsignal, handelt es sich um die Arterie. Ist kein Blutfluss sichtbar, handelt es sich um den Gallengang. Die Pfortader selbst zeigt ein breites Farbsignal als Zeichen des Blutflusses.

Nun wird die ganze Leber einmal durchgefächert, um das Leberparenchym komplett darzustellen. Wir neigen dazu kontinuierlich den Schallkopf, sodass die Schnittebene von cranial nach caudal wandert, bis die Leber aus dem Bild verschwindet. In den cranialen Abschnitten dominieren die Venenäste, in der Mitte die beiden Hauptäste der Pfortader.

Wir setzen den Schallkopf ca. 3 cm von der Körpermitte rechts sagittal an, d.h. links am Bildschirm ist jetzt cranial und rechts caudal.

Nun lassen wir den Patienten einatmen. Wir sehen rechts den Unterrand der Leber (Margo inferior). Die Ränder der normalen Leber laufen spitz in einem Winkel von 30° aufeinander zu. Ausgehend von diesem Standardschnitt kann man die Leber nach rechts und links durchmustern.

Wir setzen den Schallkopf sagittal in der Körpermitte auf, lassen den Patienten einatmen und verschieben den Schallkopf nach rechts außen. Die Gallenblase zeigt sich als klar begrenzte, echofreie, also dunkle Struktur. Wir bitten den Patienten, die Luft anzuhalten und fächern die Gallenblase im Atemstillstand von dieser Ebene ausgehend durch. Anschließend rotieren wir den Schallkopf um 90°, so dass wir uns wieder in der Horizontalebene befinden. Wir erhalten mit diesen beiden Einstellungen einen Einblick in alle Abschnitte der Gallenblase. Wenn wir die Gallenblase beim Rotieren “verlieren”, kippen wir den Schallkopf nach rechts und links, dadurch finden wir die Gallenblase sicher wieder.

Wenn wir von der MCL (Medioclavicularlinie) ausgehend den Schallkopf in der Sagittalebene nach rechts außen verschieben, sehen wir die rechte Niere in einem sagittalen Schnitt. Links ist der 0berpol, rechts der Unterpol.

Wir rotieren den cranialen Teil des Schallkopfes um ca 10° nach dorsal, um den maximalen craniocaudalen Durchmesser der Niere zu erfassen (anatomisch sind die 0berpole zur Mitte hin geneigt).

Der craniocaudale Durchmesser der Niere liegt zwischen 9 und 12 cm. Das Zentrum der Niere (Sinus renalis) ist vorwiegend echoreich. Es setzt sich zusammen aus echoreichem (hellem) Bindegewebe, Fettgewebe und meist leeren Kelchen, deren Wände aufeinander liegen. Die Flüssigkeit in den Kelchen fließt gleich in Richtung Harnleiter ab, so dass wenig dunkle Flüssigkeit in den Kelchen verbleibt. Die Pyramiden zeigen sich als dunkle Ausbuchtungen des Parenchyms in Richtung Sinus renalis.

Zwischen der rechten Niere und der Leber liegt die sog. Morison Pouch, deren Rückwand durch die Niere und deren Vorderseite durch die Rückwand des rechten Leberlappens gebildet wird. Es handelt sich hierbei um einen intraperitoneal gelegenen Raum.

Bei einer Person, die auf dem Rücken liegt, ist dies er tiefste Raum der Bauchhöhle, so dass sich Flüssigkeiten wie zum Beispiel Blut oder Aszites dort ansammeln und im Ultraschall erkannt werden können. Das Vorhandensein von freier Flüssigkeit in diesem Raum führt in der Regel zu einer Änderung bzw. Intensivierung der therapeutischen Strategie.

Bitten Sie den Patienten, sich auf die rechte Seite zu legen, um einen besseren Zugang zur Flanke zu haben. Wir setzen den Schallkopf sagittal auf der linken MCL (Medioclavicularlinie) unter dem Rippenbogen an und verschieben ihn nach links außen, bis die linke Niere ins Bild kommt. Zunächst erscheint das Colon mit hellen Ausbuchtungen durch die Luft, anschließend erscheint in der Flanke die Niere im Sagittalschnitt. Nun rotieren wir das craniale Kopfende zur Körpermitte des Probanden, um den maximalen Durchmesser der Niere zu erfassen, da die Niere etwas zur Mitte geneigt ist. In diesem Fenster messen wir den craniocaudalen Durchmesser.

Die Koller Pouch ist der anatomische Spaltraum zwischen Milz und linker Niere. Sie befindet sich in der linken hinteren Axillarlinie auf Höhe der 10. und 11. Rippe. Die Koller Pouch ist ein Raum, in der sich in Rückenlage des Patienten bereits geringe Mengen intraabdomineller Flüssigkeit, wie z. B. Blut, sonografisch nachweisen lassen.

Wir setzen den Schallkopf sagittal auf der linken MCL (Medioclavicularlinie) unter dem Rippenbogen an und verschieben ihn nach links außen, bis die Milz oberhalb der Niere erscheint. Wir rotieren den Schallkopf in einem Zwischenrippenraum, damit der Schallschatten der Rippen nicht die Milz überlagert. In der Ebene des Milzhilus ermitteln wir den maximalen Durchmesser der meist schräg liegenden Milz. Normal sind bis zu 12 cm. Die Messung in einer zweiten Ebene ist fakultativ.

Merkhilfe zu den normalen Maßen der Milz: 4 x 7 x 11 cm

Um das Pankreas sicher zu finden, brauchen wir eine Leitstruktur, die uns zum Pankreas “hinleitet”. Dazu können wir die A. splenica verwenden. Sie liegt am oberen hinteren Rand des Pankreas und kommt aus dem Truncus coeliacus. Einen Zentimeter tiefer, auch entlang des hinteren Pankreasrandes, liegt die V. splenica, die wir ebenfalls als Leitstruktur verwenden können. Sie vereinigt sich mit der V. mesenterica superior am Confluens zur Pfortader.

Die Vereinigungsstelle können wir gut daran erkennen, dass das Kaliber des Gefäßes zunimmt. Die Echostruktur des Pankreas entspricht meist ungefähr derjenigen der Leber, eine etwas echoreichere oder –ärmere Struktur ist normal.

Der Schallkopf wird sagittal unterhalb des Proc. Xiphoideus angesetzt und dann nach rechts verschoben. Die V.cava lässt sich normalerweise mit dem Schallkopf komprimieren. Ist dies nicht der Fall, deutet das auf eine Rechtsherzinsuffizienz hin. Die dem rechten Herzen zuleitende V.cava inferior ist dann zu voll und nicht mehr komprimierbar, da die rechte Kammer das Blut nicht ausreichend abtransportiert.

Der Schallkopf wird sagittal unterhalb des Proc. Xiphoideus angesetzt und dann nach links verschoben. Die Aorta abdominalis weist einen a.p. Durchmesser von max. 2,5 cm auf. Häufig sind der Truncus coeliacus und die A.mesenterica superior zu sehen.

Während des Kurses und auch in der Klinik fallen immer wieder Unsicherheiten bei der Sonografietechnik auf. Teilschritte oder wichtige Aspekte der Techik werden vergessen. (Das folgende Quiz behandelt genau diese Inhalte.) Einige häufige Schwierigkeiten sind hier aufgeführt.

1. Druck: Der Schallkopf wird zu wenig angedrückt. Dadurch ist die Kontaktfläche zwischen Schallkopf und Gewebe unzureichend und zu wenig Schall dringt ins Gewebe ein. Es ergibt sich ein dunkles, unscharfes Bild.
2. Gel: Die Impedanz, also der Widerstand, der der Ausbreitung von Wellen entgegenwirkt, ist von Bedeutung für die Schallausbreitung in einem Material. An der Grenzfläche zweier Stoffe mit großem Impedanzunterschied wird der Schall stark reflektiert. Dieser Unterschied ist zwischen Luft und z. B. Wasser besonders stark ausgeprägt, deshalb muss die Ultraschallsonde mittels eines stark wasserhaltigen Gels angekoppelt werden, damit der Schall nicht von Lufteinschlüssen zwischen dem Sondenkopf und der Hautoberfläche reflektiert wird. Sonst ergibt sich ein dunkles, unscharfes Bild. (Quelle: Wikipedia)
3. Winkel: Der Schallkopf wird nicht im rechten Winkel zur Oberfläche aufgesetzt, dadurch dringt zu wenig Schall ins Gewebe ein. Es ergibt sich ein dunkles, unscharfes Bild
4. Inspiration: Wird das Inspirationskommando wird vergessen, sieht man z.B im rechten Oberbauch statt der Leber nur die Luft im Kolon (helle Girlanden mit Schallschatten).